創傷外科雜志 2008年第 10卷第 6期
膈神經移位術中應用生物膜防止神經黏連
葉作舟, 史其林, 姜曉琪, 陳 臣, 顧玉東
摘要: 目的 研究生物膜在膈神經加移植神經移位至肌皮神經主干的術式中防止神經黏連的作用。方法 回顧性地對行兩種術式病例的長期隨訪資料進行統計學分析。有效隨訪資料者 58例, 其中使用生物膜 (實驗組 ) 27例; 不使用生物膜 (對照組 ) 31例?？偨Y兩者的恢復有效率、優良率、恢復時間, 進行兩組間比較的統計學分析。結果 實驗組優 14例、良 8例、差 5例, 有效率 81. 48%, 優良率達
Abstract: Objective To evaluate the preventive effect of biofil m on nerve adhesion in the phrenic nerve transfer to musculocutaneous nerve. M ethods Retrospective analysis of the long-term physical exam ination data of phrenic nerve transferwas carried out in 58 cases. The nerve anastomosis sitewaswrapped by biofil m in 27 cases,and the other 31 caseswerewithout biofil m. The treat mentoutcome was followed and summarized. Results In the group with biofil m, 14 patients hadM 4, 8 patients hadM 3 and 5 patients hadM2. The effective ratewas 81. 48%, while the excellent and good ratewas 51. 85% , the recovery ti me was ( 8. 7? 2. 1)months. In the group without biofil m, 8 patients hadM 4, 16 patients hadM 3 and 7 patients hadM 2. The effective rate was 77. 42%, while the excellent and good rate was 25. 81%, the recovery ti mewas ( 11. 8? 1. 8)months. Conclusion Biofil m can be ad-vocated for clinical application in that itpossesses such advantages as prevention of nerve adhesion, shorten recovery term and reliable treatment outcome for function restoration.
關健詞: 生物膜; 臂叢神經; 膈神經
Meta Keywords: biofilm; brachialplexus; phrenic nerve
臂叢神經損傷后上肢功能的恢復, 一直是周圍神經外科中的一大難題。一般認為首先應考慮的是肘關節屈曲功能的恢復。目前常用的神經移位術是將膈神經移接于肌皮神經[1] , 這一手術有兩種術式: 一是通過移植神經橋接后將膈神經移位至肌皮神經主干; 二是將膈神經直接移位至上干前股中的肌皮神經束。但是術中若發現鎖骨后有嚴重瘢痕黏連或上干前股質地較硬、縫合口有張力等情況, 都不宜作第二種術式。膈神經加移植神經移位至肌皮神經主干的術式, 可以保證神經斷面瘢痕的徹底切除,并保證神經縫合口無張力, 有利于神經再生。但也存在一些缺點: 一是神經再生必須通過兩個縫合口,每個縫合口均有結締組織生長, 可產生妨礙神經再生的不利影響。二是增加了神經再生的長度, 因為移植神經一般均較神經缺損的長度要長, 延長了神經再生的時間。三是移植段神經的缺血性變化及移植神經的瘢痕化都能使神經再生在移植神經中更為困難。而應用生物膜處理神經吻合口促進神經再生已在動物實驗中得到證實, 并已投入臨床應用。在此我們僅對膈神經加移植神經移位至肌皮神經主干的術式中應用生物膜的療效作一回顧性研究。
資料與方法
1 臨床資料：本組共 58例, 均為 2004~ 2007年在華山醫院作膈神經移位術的全臂叢神經根性撕脫傷患者。男性 52例, 女性 6例; 年齡 4~ 53歲, 平均 27. 1歲。左側 26例, 右側 32例。病因: 高處墜落傷 4例, 機器牽拉傷 7例, 道路交通傷 47例。臨床表現: ( 1)全臂叢神經根性損傷患者; ( 2) 查體: 患肢屈肘不能, 肱二頭肌無肌收縮, 并有肌萎縮; ( 3) 術前肌電圖提示肌皮神經完全損傷, 肱二頭肌無運動單位, 膈神經功能正常。手術距受傷時間為 1~ 12個月, 平均 5. 8個月。
2 實驗分組：實驗組 ( 使用生物膜 ): 27例, 平均年齡為( 26. 6 ± 3. 3 ) 歲。受傷距手術時間 ( 5. 5 ± 1. 8)個月。對照組 (不使用生物膜 ): 31例, 平均年齡為( 27. 4 ± 3. 1)歲。受傷至手術時間為 ( 6. 0 ? 1. 5)個月。生物膜選用迪康 T2型聚-DL-乳酸可吸收醫用生物膜 (成都迪康中科生物醫學材料, 10cm @ 8cm)。
3 手術方式：切口與暴露: 全身麻醉。取仰臥位, 患側肩下墊枕、頭轉向健側。于鎖骨上 2cm 處, 沿鎖骨作平行切口 8cm左右。切開皮膚、皮下組織, 頸闊肌, 牽開或切斷并結扎頸靜脈, 肩胛舌骨肌, 頸橫動靜脈后, 暴露前斜角肌及臂叢神經。神經移位術: ( 1) 在前斜角肌表面顯露膈神經, 電刺激證實膈肌有收縮后, 在遠端切斷、備用。( 2) 作鎖骨下切口, 暴露并保護頭靜脈, 經胸大肌與三角肌間隙深入, 暴露肌皮神經后, 根據神經缺損距離, 取適當長度橈神經淺支將膈神經橋接移植至肌皮神經外側 1/3處[2] 。實驗組: 用生物膜片包裹兩處縫合口并將兩邊縫合成管狀, 生物膜管長約 3cm, 神經縫合口在其中點, 生物膜管兩端各與神經外膜縫合 2針。
4 術后處理：頭胸支架固定患者 6周, 去固定后指導患者作系統的臂叢康復治療[3] 。
結 果
1 兩組數據的可比性：對兩組數據中的年齡、受傷至手術時間、損傷類型, 移植神經長度分別進行非配對 t檢驗。結果兩者差異無顯著性意義(P> 0. 05)。兩組數據具有可比性。2 兩組患者隨訪結果：所有病例術后進行長期隨訪, 每間隔 2~ 3個月復查 1次, 最長隨訪 4年, 平均隨訪時間為 ( 26. 7 ±7. 2)個月。隨訪內容: ( 1) 檢查肱二頭肌肌力收縮情況; ( 2) 對患者進行康復治療, 訓練如何進行肱二頭肌收縮運動。參照顧玉東[2] 提出的臂叢神經功能評定標準中的肘關節評定方法, 對肘關節的屈曲范圍進行測量來評判肱二頭肌的肌力; 優: 肘關節屈曲 > 90b,肱二頭肌肌力 > 4級; 良: 肘關節屈曲 60b~ 90b,肱二頭肌肌力 3級; 差: 肘關節屈曲 < 60b, 肱二頭肌肌力 0~ 2級。
2. 1 實驗組 其中肱二頭肌肌力達到 M4級 14例, M3級 8例, M2級以下者 5例。手術有效率 (肱二頭肌肌力恢復達 M3以上 ) 達 81. 48%, 優良率(肱二頭肌肌力恢復達 M4以上 )達 51. 85%。本組術后肱二頭肌出現收縮時間為 ( 8. 7± 2. 1)個月。
2. 2 對照組 其中肱二頭肌肌達到 M4級 8例, M 3級 16例, M2級以下者 7例。手術有效率 (肱二頭肌肌力恢復達 M3以上 ) 達 77. 42%, 優良率 (肱二頭肌肌力恢復達 M4以上 )達 25. 81%。本組術后肱二
頭肌出現收縮時間平均 ( 11. 8 ± 1. 8)個月。2. 3 統計學分析：比較兩組手術有效率: 經卡方檢驗 V2= 0. 15,P > 0. 05, 差異無統計學意義。比較兩組手術優良率: 經卡方檢驗 V2= 4. 16, P < 0. 05, 差異有統計學意義。比較兩組術后恢復時間: 經 t檢驗 t= 6. 21,P < 0. 05, 差異有統計學意義。
討 論
隨著組織工程學和材料學的發展, 聚乳酸類材料已經被美國 FDA批準用于人體。迪康公司以聚-DL-乳酸為原料生產的可吸收醫用膜, 為白色織狀物, 質地柔軟, 對組織無損傷、無刺激, 具有微孔結構 (孔徑范圍 1~ 30Lm), 具有優良的貼附性, 可以透過水分子和空氣, 還可以在膜中添加各種醫用輔料, 改善膜的柔軟性、透氣性、降解速度等?？晌蔗t用膜能在體內維持隔離作用 1個月, 2~ 4個月左右完全降解吸收, 降解過程為在體內完全分解為乳酸單體, 最終經三羧酸循環形成二氧化碳和水, 無毒性[4, 5] 。本組 58例中, 實驗組 19例使用醫用生物可吸收膜后, 手術有效率為 81. 48%, 優良率為 51. 85%;而對照組 23例手術有效率為 77. 42% , 優良率為25. 81%。從數值上看, 實驗組療效優于對照組, 經統計學處理提示組間手術優良率差異有統計學意義。本組結果同時證實, 實驗組術后恢復時間明顯短于對照組, 亦提示實驗組術后恢復較好。周圍神經損傷后的再生是一個很復雜的生物化學, 細胞學過程, 影響這一過程的因素很多, 其中吻合口處微循環的情況, 瘢痕的形成, 周圍組織床血運是主要的影響因素之一。瘢痕組織早期可以阻礙神經軸芽向遠端延伸, 晚期又會壓迫神經吻合口, 妨礙神經功能的恢復。生物膜具有良好的生物相容性, 無毒、無抗原性, 柔軟可屈, 不會造成醫源性損傷, 可被機體完全吸收, 吸收后形成假鞘及間皮組織, 能為神經提供光滑的組織床, 從而減輕神經吻合口與周圍的黏連[6] 。同時生物膜管將神經吻合口與周圍組織隔開, 從而其管腔能維持吻合口局部內源性神經因子[7] 的濃度, 起到類似于神經再生室的作用, 促進周圍神經的再生[8] , 最大限度地恢復神經的功能。
結論: 臂叢神經損傷患者在行膈神經加移植神經移位至肌皮神經主干術中應用生物膜可有效防止神經吻合口黏連, 促進神經再生, 提高手術療效, 縮短恢復時間。適宜在臨床工作中推廣應用。
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